Mijn minderjarige dochter onderging verschillende tandextracties, t.g.v. vergevorderde tandcariës, onder algemene anesthesie in daghospitaal.

De hospitalisatieverzekering weigert tussen te komen in de niet-ziektefonds gedekte kosten, omwille van deze clausule:

De verzekeringswaarborg omvat niet, tenzij de verzekeraar de dekking ervan uitdrukkelijk en schriftelijk heeft aanvaard,
de verzekeringsgevallen die optreden ingevolge:de tandbehandelingen ongeacht de aard ervan, met uitzondering van deze waarvan de medische
noodzakelijkheid ingevolge het optreden van een niet-stomatologische ziekte of een ongeval is aangetoond;

We hebben een document van de tandarts die de noodzaak tot algehele anesthesie beschrijft. En de factuur vermeld aparte riziv codes voor de tandzorg, anesthesie en hospitalisatiekosten.
Verzekeraars zijn verplicht tot een restrictieve toepassing van de uitsluitingsclausule. Mijn argumentatie is dan dat "verzekeringsgevallen" een vage omschrijving is waardoor de tandheelkundige ingreep en de anesthesie-hospitalisatie als apart beschouwd kunnen worden. Waarbij deze laatste dan wel gedekt zou zijn.

Kan dit een geldige argumentatie zijn om de uitsluiting aan te vechten? Of zijn er nog andere juridische begrippen waarop ik mij kan beroepen?

Takie schreef: ↑3 september 2025, 14:53

Kan dit een geldige argumentatie zijn om de uitsluiting aan te vechten? Of zijn er nog andere juridische begrippen waarop ik mij kan beroepen?

Misschien al vermelden over welke verzekering bij welke maatschappij het gaat.

De clausule is wat mij betreft duidelijk. Tandzorg maakt trouwens nooit standaard deel uit van een hospitalisatieverzekering en de anesthesie is geen behandeling op zich maar is inherent verbonden aan de tandzorg, zoals bevestigd door uw tandarts. Je gaat hier niet veel aan kunnen doen.

Het gaat om een dkv groepspolis via de werkgever.

Zoals ik het zie is het tweeledig:
- er is een tandbehandeling
- er is een medische nooodzaak tot algehele anesthesie en de daarbij horende hospitalisatie.

De clausule betreffende punt 1 staat in de OP beschreven. Voor punt 2 is dit:

Verzekerde risico’s: ziekte, ongeval en bevalling.
Algemene principes:
Medisch noodzakelijke kosten (geen esthetische ingrepen)

Tandcaries vallen volgens officiele europe normen onder de definitie "ziekte".

Het is verder ook opmerkelijk dat in de DKV Smile tandzorg polissen ze uitdrukkelijk alle hospitalisatiekosten uitsluiten.
Het lijkt dus, althans volgens hun interpretatie, onmogelijk om op eender welke manier dan ook hospitalisatie bij tandzorg te laten dekken.

Los van al het bovenstaande vind ik het persoonlijk compleet absurd dat tandzorg wordt bezien als een apart iets.
Het is toch een onderdeel van je lichaam evengoed zoals al de rest dat is. Pure winstbejag vind ik het.

Ik ga het alleszinds verder aankaarten bij hun en desnoods bij de ombudsdienst.

Takie schreef: ↑4 september 2025, 10:40 Het gaat om een dkv groepspolis via de werkgever.

Zoals ik het zie is het tweeledig:
- er is een tandbehandeling
- er is een medische nooodzaak tot algehele anesthesie en de daarbij horende hospitalisatie.

De clausule betreffende punt 1 staat in de OP beschreven. Voor punt 2 is dit:

Verzekerde risico’s: ziekte, ongeval en bevalling.
Algemene principes:
Medisch noodzakelijke kosten (geen esthetische ingrepen)

Tandcaries vallen volgens officiele europe normen onder de definitie "ziekte".

Het is verder ook opmerkelijk dat in de DKV Smile tandzorg polissen ze uitdrukkelijk alle hospitalisatiekosten uitsluiten.
Het lijkt dus, althans volgens hun interpretatie, onmogelijk om op eender welke manier dan ook hospitalisatie bij tandzorg te laten dekken.

Los van al het bovenstaande vind ik het persoonlijk compleet absurd dat tandzorg wordt bezien als een apart iets.
Het is toch een onderdeel van je lichaam evengoed zoals al de rest dat is. Pure winstbejag vind ik het.

Ik ga het alleszinds verder aankaarten bij hun en desnoods bij de ombudsdienst.

Ik kende vroeger genoeg collega's die via hun dkv polis tandzorg lieten verrichten in het ziekenhuis, ze vertelden er wel allen bij dat dit alleen kon als al het papierwerk "juist" was ingevuld, lees dus niet waarheidsgetrouw door de behandelende arts.
Ik denk als al het papierwerk correct is ingevuld je inderdaad nul, nul tussenkomst gaat hebben wat zeer normaal is gezien de uitsluitingen van de polis.

Anesthesie is geen behandeling op zich. Er is een tandbehandeling en voor die tandbehandeling is een volledige anesthesie noodzakelijk. Dat is iets anders dan wat jij stelt, je tandarts heeft dat trouwens bevestigd.

Tandzorg maakt geen deel uit van een standaard hospitalisatieverzekering, net zoals bijvoorbeeld IVF door de zeer hoge kosten. Je kan je daar wel apart nog voor verzekeren via bijvoorbeeld een tandverzekering.

Ik zou dit eerlijk gezegd laten rusten. Een klacht indienen bij de ombudsman gaat hier niets aan veranderen. Je kan altijd je verzekeraar dagvaarden maar mijn inziens maak je hier geen schijn van kans.

Zoals CP1234 aangeeft, krijg je dit enkel gedekt indien je een tandarts hebt die het niet zo nauw neemt en bijvoorbeeld invult dat de behandeling nodig is naar aanleiding van bijvoorbeeld een ongeval, wat geen uitsluitingsgrond is.

Dit heeft trouwens weinig met winstbejag te maken. Sommige behandelingen worden nu eenmaal uitgesloten in een standaard contract om de premies betaalbaar te houden. Je kan echter op voorhand altijd je dekkingen bekijken en eventueel een extra waarborg afsluiten.

Dit heeft trouwens weinig met winstbejag te maken. Sommige behandelingen worden nu eenmaal uitgesloten in een standaard contract om de premies betaalbaar te houden. Je kan echter op voorhand altijd je dekkingen bekijken en eventueel een extra waarborg afsluiten.

Naar mijn ervaring (ook in voorgaande casussen) is DKV zeer snel en ruim in het uitsluiten van kosten. En is het als klant een kafkaiaanse onderneming om hierin wegwijs te geraken.

Om een idee te geven: van mijn groepspolis zijn enkel de beknopte voorwaarden (1 pagina) per direct beschikbaar. Gerelateerd aan deze casus bevat die enkel dit:

Onbeperkte terugbetaling van medisch noodzakelijke en therapeutisch voldoende beproefde kosten tijdens een verblijf in het
ziekenhuis: kamer (ook éénpersoonskamer), medicatie, labo, chirurg, anesthesist, enz.;

Met nergens een melding dat er nog zoiets bestaat als een uitgebreide versie, laat staan uitsluiting van tandzorg. Deze gedetailleerde versie van de voorwaarden is enkel beschikbaar wanneer die door het management wordt aangevraagd bij de makelaar (en dus ook niet via de DKV klantendienst). Je moet het maar allemaal weten. Ik ben er (helaas na de feiten) 2 weken mee bezig geweest om tot die vaststellingen en documentatie te komen. Tijd die ik niet eens had tussen de eerste medische vaststelling en de effectieve ingreep.

In eender welke DKV particuliere polis (Hospi) zit dit trouwens wel inbegrepen:

De chirurgische tandextractie onder algemene verdoving gedurende een ziekenhuisopname
(daghospitalisatie) wordt, per verzekeringsgeval omschreven onder artikel 2.2.1.1.1, zonder toepassing van
enige wachttijd, terugbetaald aan 100% na aftrek van alle wettelijke, statutaire of andere tegemoetkomingen.

En zoals eerder aangegeven, de DKV Smile tandzorg polissen sluiten expliciet elke vorm van tandzorg onder hospitalisatie uit.

Dus ja, het is zeer zeker een bureaucratische en op winstbejag beruste onderneming.